Factors associated with reoperation due to bleeding and outcomes after cardiac surgery: a prospective cohort study / Factores asociados con la reintervención por sangrado y desenlaces después de cirugía cardiaca: un estudio de cohorte prospectivo / Fatores associados à reoperação por sangramento e desfechos após cirurgia cardíaca: estudo de coorte prospectivo

ABSTRACT Objective: Identify the incidence and factors associated with reoperation due to bleeding in the postoperative of a cardiac surgery, in addition to the clinical outcomes of patients. Method: Prospective cohort study, conducted in an Intensive Care Unit (ICU), with adult patients undergoing cardiac surgery. Patients diagnosed with coagulopathies were excluded. The patients were followed up from hospitalization to hospital discharge. Results: A total of 682 patients were included, and the incidence of reoperation was 3.4%. The factors associated with reoperation were history of renal failure (p = 0.005), previous use of anticoagulant (p = 0.036), higher intraoperative heart rate (p = 0.015), need for transfusion of blood component during intraoperative (p = 0.040), and higher SAPS 3 score (p < 0.001). The outcomes associated with reoperation were stroke and cardiac arrest. Conclusão: Reoperation was an event associated with greater severity, organic dysfunction, and worse clinical outcomes, but there was no difference in mortality between the groups.

RESUMEN Objetivo: Identificar la incidencia y los factores asociados con la reintervención por sangrado en el postoperatorio de cirugía cardiaca, además de los resultados clínicos de los pacientes. Método: Estudio de cohorte prospectivo, realizado en una Unidad de Cuidados Intensivos, con pacientes adultos sometidos a cirugía cardiaca. Se excluyeron a los pacientes con diagnóstico de coagulopatías. Los pacientes tuvieron un seguimiento efectuado desde el ingreso hasta el alta hospitalaria. Resultados: Se incluyeron a 682 pacientes, y la incidencia de reintervención fue del 3,4%. Los factores asociados a la reintervención fueron antecedentes de insuficiencia renal (p = 0,005), uso previo de anticoagulante (p = 0,036), mayor frecuencia cardiaca intraoperatoria (p = 0,015), necesidad de transfusión de hemocomponentes en el intraoperatorio (p = 0,040) y mayor puntaje en SAPS 3 (p < 0,001). Los desenlaces asociados con la reintervención fueron accidente cerebrovascular y paro cardiorrespiratorio. Conclusión: La reintervención fue un evento asociado con mayor gravedad, disfunción orgánica y peores desenlaces clínicos, pero no hubo diferencia en la mortalidad entre los grupos.

RESUMO Objetivo: Identificar a incidência e os fatores associados à reoperação devido sangramento no pós-operatório de cirurgia cardíaca, além dos desfechos clínicos dos pacientes. Método: Estudo de coorte prospectivo, realizado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca. Foram excluídos pacientes com diagnóstico de coagulopatias. Os pacientes foram acompanhados desde a internação até a saída hospitalar. Resultados: Foram incluídos 682 pacientes e a incidência de reoperação foi 3,4 %. Os fatores associados à reoperação foram: histórico de insuficiência renal (p = 0,005), uso prévio de anticoagulante (p = 0,036), maior frequência cardíaca intraoperatória (p = 0,015), necessidade de transfusão de hemocomponentes no intraoperatório (p = 0,040) e maior pontuação no SAPS 3 (p < 0,001). Os desfechos associados a reoperação foram: acidente vascular encefálico e parada cardiorrespiratória. Conclusão: A reoperação foi um evento associado a maior gravidade, disfunção orgânica, e piores desfechos clínicos, porém não houve diferença de mortalidade entre os grupos.

Bleeding complication after surgical removal of impacted teeth in a patient with undiagnosed clotting disorder / Complicação de sangramento após remoção cirúrgica de dentes impactados em um paciente com desordem de coagulação não diagnosticado

ABSTRACT To report one case of bleeding episodes after impacted teeth extractions had been performed in a patient with undiagnosed clotting disorder, describing a sequence of approaches for hemostasis up to the appropriated diagnosis and effective resolution. A male 16-year old patient with surgical indication to remove eight impacted teeth. After the surgery, there were bleeding episodes, being needed for hospital admission to keep on his physiological functions, blood pressure and heartbeat frequency regularly, to carry out laboratory blood tests, and to achieve hemostasis by using antifibrinolytics and blood products. After 24 hours, 11% of IX clotting factor was verified into bloodstream by specific blood test, being diagnosed with mild Hemophilia B. From the diagnosis, infusions of IX clotting factor were performed to the adequate resolution and recovery of the patient. The clinical conducts were efficient to keep on stable vital signs and achieving appropriate diagnosis. However, preventive behaviors should be applied in hemophilic patients in pre- or intra-operative, avoiding circumstances that can compromise health condition of the patient.

RESUMO Relatar um caso de episódios de sangramento após remoção de dentes inclusos em paciente com distúrbio de coagulação não diagnosticado, descrevendo uma sequência de condutas para hemostasia até o diagnóstico apropriado e resolução efetiva. Paciente do gênero masculino, 16 anos, com indicação de remoção de 8 dentes inclusos. Após a cirurgia, houve episódios de sangramento, sendo necessária sua internação para integridade das funções orgânicas básicas, realização de exames laboratoriais, controle hemodinâmico e tentativa de obtenção de hemostasia por meio de antifibrinolíticos e hemoderivados. Após 24 horas de internação, 11% do fator IX de coagulação foi verificado na corrente sanguínea por meio de exame específico, sendo o paciente diagnosticado com Hemofilia B de caráter leve. A partir do diagnóstico, infusões do fator deficiente foram realizadas para resolutividade adequada e recuperação do paciente. As condutas realizadas foram eficientes para manutenção dos sinais vitais até a hemostasia obtida após diagnóstico adequado. No entanto, as condutas preventivas devem ser aplicadas em pacientes hemofílicos no pré- ou trans-operatórios, evitando circunstâncias que podem comprometer o estado de saúde do paciente.

Terapia anticoagulante oral: complicações hemorrágicas em indivíduos submeticos à cirurgia oral menor e avaliação in vitro do efeito sobre células ósseas / Oral anticoagulant therapy: Bleeding complications in individuals submitted to dental surgery and in vitro effects on bone cells

Os objetivos deste trabalho foram 1) avaliar o impacto da terapia anticoagulante oral no sangramento associado à exodontias durante os períodos intraoperatório e pósoperatório; 2) investigar os efeitos do etexilato de dabigatrana, um inibidor direto da trombina, sobre as células ósseas. Para atender o objetivo 1, foram recrutados indivíduos em uso de anticoagulantes orais do tipo antagonista de vitamina K (AVK) e alvo-específico (DOAC, do inglês direct oral anticoagulant) e indivíduos sem terapia anticoagulante com indicação de exodontia. As exodontias foram realizadas sem a suspensão da terapia anticoagulante e parâmetros associados a desfechos hemorrágicos foram avaliados. A avaliação quantitativa do sangramento intraoperatório foi realizada por meio da mensuração do volume e análise dos fluidos aspirados durante o procedimento e normalizada por um escore. Obtivemos como resultados que as complicações hemorrágicas pós-operatórias bem como o escore de sangramento intraoperatório foi similar entre os grupos, sendo que nenhum evento hemorrágico foi observado no grupo DOAC. A história prévia de complicações hemorrágicas em procedimentos odontológicos (p=0,001) e uso de medidas hemostáticas locais (p=0,017) foram estatisticamente maiores no grupo AVK. Para atender o objetivo 2, experimentos foram conduzidos a partir de modelo in vitro, no qual o efeito da terapia anticoagulante foi avaliado diretamente sobre as células ósseas e em modelo animal ex-vivo. Neste modelo ex-vivo, células de animais previamente tratados com etexilato de dabigatrana foram diferenciadas em osteoclastos. Culturas primárias de células-tronco de camundongos e ratos foram diferenciadas em osteoclastos e osteoblastos e tratadas com o fármaco disponível comercialmente, etexilato de dabigatrana (Pradaxa® 1-6 µg/mL) bem como seu princípio ativo, dabigatrana (0,1, 0,3, 3 e 6 µg/mL). Células não expostas aos medicamentos foram utilizadas como controle. A diferenciação de osteoclastos foi inibida pelo tratamento em ambos os modelos, in vitro e ex-vivo. Paralelamente, observou-se a redução da expressão gênica e proteica do marcador Catepsina K e da atividade reabsortiva destas células. Nas culturas de osteoblastos, o tratamento inibiu a expressão gênica dos marcadores fosfatase alcalina (ALP) e osteocalcina, reduziu a atividade in situ de ALP e a deposição de matriz extracelular, indicando um efeito negativo na diferenciação dos osteoblastos. Concluiu-se que o uso de anticoagulantes orais não aumentou a ocorrência de desfechos hemorrágicos na população estudada, o que reforça a manutenção da terapia para a realização de exodontias. O tratamento sobre culturas celulares utilizando etexilato de dabigatrana impactou negativamente a diferenciação e atividade de osteoclastos e osteoblastos.(AU)

The objectives of this study were 1) to evaluate the impact of oral anticoagulant therapy on the pattern of intraoperative and postoperative bleeding in dental surgery; 2) to investigate the effects of dabigatran etexilate, a direct thrombin inhibitor, on bone cells. To fulfill objective 1, individuals undergoing oral anticoagulant therapy with vitamin K antagonists (VKA) or direct oral anticoagulants (DOAC) and individuals without anticoagulant therapy, who had indication of dental extraction were included. Dental surgery procedures were performed without interruption of anticoagulant therapy and parameters associated with hemorrhagic outcomes were evaluated. Intraoperative bleeding was evaluated by means of the measurement of the total amount of blood collected during the procedure corrected by absorbance reading and normalized by score. The results showed that the occurrence of bleeding events and the intraoperative blood loss were similar among groups and hemorrhagic episodes were not observed amongst the individuals taking DOACs. The previous history of complications in dental procedures (p=0.001) and the use of additional hemostatic measures (p=0.017) were significantly higher in the VKA group. To fulfill objective 2, experiments were conducted by means of an in vitro model in which the direct effect of anticoagulant therapy on bone cells was evaluated. An ex-vivo animal model in which cells of animals previously treated with dabigatran etexilate were differentiated was also carried out into osteoclasts. Primary cultures of mice and rats cells were differentiated into osteoclasts and osteoblasts and treated with dabigatran etexilate solution (Pradaxa® 1-6 µg/mL) and its active principle dabigatran (0.1, 0.3, 3 and 6 µg/mL). Untreated cells were used as controls and the effects of the treatment on cell viability and differentiation were evaluated. Both dabigatran etexilate and its active principle, dabigatran inhibited osteoclast differentiation and activity in vitro and in the ex-vivo model, as demonstrated by the reduction of resorption pits and cathepsin K gene and protein expression. In osteoblast cultures, dabigatran etexilate reduced the in situ alkaline phosphatase (ALP) activity, matrix mineralization and gene expression of ALP and osteocalcin. These findings indicated osteoblast inhibition. In conclusion, oral anticoagulant therapy did not result in increased bleeding outcomes in this sample, which strengthen the advocacy of the maintenance of the therapy during dental surgery. Dabigatran etexilate treatment impaired the activity and differentiation of osteoclasts and osteoblasts.(AU)

Estudo Prospectivo Sobre o Impacto do Uso do Selante de Fibrina Humano Evicel® em Pacientes com Osteoartrite Submetidos à Artroplastia Total do Joelho / Prospective Study on the Impact of Using Evicel® Human Fibrin Sealant in Patients with Osteoarthritis that Underwent Total Knee Arthroplasty

A artroplastia total de joelho (ATJ) está associada a sangramento per operatório significativo, que é causa potencial de complicações. Por isso, medidas que possam minimizá-lo devem ser constantemente investigadas. Os agentes hemostáticos, tipo selantes de fibrina humano, têm se mostrado como alternativas para alcançar este objetivo, porém alguns componentes de suas formulações como o ácido tranexâmico e a aprotinina têm se associado a complicações alérgicas e irritativas ao sistema nervoso central, surgindo então um selante de fibrina humano livre de tais substâncias. O objetivo desse estudo foi avaliar os resultados do uso tópico intraoperatório do selante de fibrina humano Evicel® em pacientes com osteoartrite submetidos à ATJ, buscando diferenças entre os grupos em relação à perda sanguínea, necessidade transfusional, tempo de internação hospitalar, amplitude de movimento, percepção de dor e incidência de complicações de cicatrização de feridas, infecciosas e tromboembólicas. Foram analisados prospectivamente um grupo de intervenção com 32 pacientes e um grupo controle com 31 pacientes, com osteoartrite sintomática dos joelhos, submetidos à ATJ. Os resultados foram semelhantes entre os grupos, em relação à perda sanguínea visível no dreno em 24h (Controle 276,5 mL ± 46,24 vs. Evicel 365,9 mL ± 45,73), à perda sanguínea total em 24h (Controle 930 mL ± 78 vs. Evicel 890 mL ± 67) e em 60h de pós-operatório (Controle 1250 mL ± 120 vs. Evicel 1190 mL ± 96;), à necessidade de hemotransfusão (ocorreu em apenas um controle), ao tempo de permanência hospitalar (Controle 5,61 ± 0,50 n=31 vs. Evicel 4,81 ± 0,36), dor pósoperatória e amplitude de movimento. O uso do agente selante de fibrina não se relacionou à ocorrência de complicações da cicatrização de ferida, infecção ou à trombose venosa profunda. Concluímos que o agente hemostático de fibrina humana não foi eficaz em reduzir o volume de sangramento e a necessidade de hemotransfusão ou interferir sobre o tempo de internação hospitalar, percepção de dor e amplitude de movimento. Seu uso não se relacionou a nenhuma complicação

Total knee arthroplasty is associated with significant per operative bleeding, which is a potential cause of complications. So, measures that may minimize it should be constantly investigated. Hemostatic agents, such as human fibrin sealants, have been shown as alternatives to achieve this goal, but some components of their formulations (tranexamic acid and aprotinin), have been associated with complications like allergy and irritative central nervous system reactions, and a fibrin sealant has emerged, free of these substances. The goal of this study was to evaluate the results of the intraoperative topical use of the Evicel® human fibrin sealant in total knee arthroplasties, looking for differences between groups in relation to blood loss, transfusional need, length of hospital stay, range of motion, pain perception and incidence of complications. We analyzed prospectively an intervention group with 32 patients and a control group with 31 patients with symptomatic knee osteoarthritis who underwent arthroplasty. The results were similar between the groups, in relation to the visible blood loss in the drain in 24h (Control 276.5 mL ± 46.24 vs. Evicel 365.9 mL ± 45.73), the total blood loss in 24h (Control 930 mL ± 78 vs. Evicel 890 mL ± 67) and in the postoperative 60h (Control 1250 mL ± 120 vs. Evicel 1190 mL ± 96), the need for blood transfusion (occurred in only one control), the length of hospital stay (Control 5.61 ± 0.50 n=31 vs. Evicel 4.81 ± 0.36), postoperative pain and range of motion. Its use was not related to the occurrence of wound healing complications, infection or to deep venous thrombosis. We conclude that the new hemostatic agent of human fibrin was not effective in reducing bleeding volume and the need for blood transfusion or interfering with hospital length of stay, pain perception and range of motion. Its use was not related to any complications.

Uso do curativo hemostático de gelatina absorvível no cuidado pós-operatório do pedículo vascular dos retalhos interpolados / Use of absorbable hemostatic gelatin sponge in postoperative care of the vascular pedicle of interpolated flaps

Os retalhos interpolados têm sido um dos mais importantes e funcionais retalhos no arsenal da cirurgia plástica reconstrutiva, tornando-se uma opção segura mesmo nos casos mais difíceis. O pedículo do retalho interpolado necessita de curativo para evitar sangramento e a contaminação local. Este curativo frequentemente falha na prevenção de pequenos sangramentos que ocorrem durante as primeiras 24-48 horas, forçando a troca recorrente do mesmo, em média de três a cinco trocas. A técnica proposta neste trabalho consiste na aplicação direta de uma camada de GELFOAM®, envolto por gaze petrolizada, para prevenção do sangramento da área cruenta do pedículo do retalho, acarretando melhor hemostasia e menos manipulação do pedículo vascular.

Interpolated flaps are among the most important and functional flaps in reconstructive plastic surgery, representing a safe option even in the most difficult cases. The pedicle of the interpolated flap requires a dressing to avoid bleeding and local contamination. This dressing often fails to prevent minor bleedings, which occurs within the first 24-48 hours. As a result, it needs to be continuously changed, from three to five times on average. The technique proposed in this study consists in a direct application of a GELFOAM® layer. This is subsequently wrapped with petroleum gauze to prevent bleeding of the open area in the pedicle flap, improving hemostasis and reducing the manipulation of the vascular pedicle.

Estudo clínico controlado do uso do ácido tranexâmico em artroplastia total primária não cimentada de quadril / Controlled clinical trial using tranexamic acid in primary non-cemented total hip replacement

A artroplastia total do quadril (ATQ) é um dos procedimentos cirúrgicos que apresenta o maior índice de sucesso na melhora funcional e satisfação do paciente. O procedimento está associado à perda sanguínea significativa, levando à anemia aguda e necessidade de hemotransfusão em 29,8% dos casos. A transfusão sanguínea não é um procedimento livre de complicações. Transmissão de doenças, anafilaxia, reações hemolíticas, baixa disponibilidade e encargos financeiros são fatores limitantes. Agentes antifibrinolíticos, como a aprotinina e o ácido tranexâmico, se mostraram efetivos em reduzir a perda sanguínea, particularmente, em cirurgias cardíacas. O ácido tranexâmico é um aminoácido sintético derivado da lisina. Ele inibe a fibrinólise pelo bloqueio reversível do acoplamento da lisina à molécula do plasminogênio, impedindo sua ativação em plasmina. Sua ação, portanto, se faz na fase posterior à formação do coágulo ou, mais precisamente, alargando o tempo de dissolução da rede de fibrina. Considerando o papel do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (INTO) na formulação de diretrizes da política nacional de saúde do SUS foi avaliado o efeito do ácido tranexâmico endovenoso em dose única no sangramento e hemotransfusão na artroplastia total primária não-cimentada do quadril. Trata-se de um estudo prospectivo e randomizado realizado com 256 pacientes entre dezembro de 2013 e março de 2014. A amostra foi dividida em dois grupos: pacientes que receberam o ácido tranexâmico (grupo ATX, n=128) e pacientes que não receberam (grupo controle, n=128). A administração da medicação foi realizada por infusão endovenosa em bolus na dose de 15 mg/Kg. O grupo ATX apresentou menor queda dos valores de Hb e Ht pós-operatórios ((p<0,0001), bem como do volume de sangue perdido durante a cirurgia, sendo de 652,9 mL, e de 1163,0 mL no grupo controle (p<0,0001). A necessidade de hemotransfusão foi reduzida de 32% no grupo controle para 14,1% no grupo ATX (p=0,001). Dentre os pacientes submetidos à hemotransfusão, o uso do ácido tranexâmico proporcionou diminuição significativa do volume de sangue infundido (p<0,0001). Houve significante redução das taxas de hemotransfusão e de volume de sangue transfundido no grupo com fator de risco para hemotransfusão (Hb pré-operatória menor que 13 g/dL). O tempo de internação hospitalar foi menor no grupo que utilizou o ATX, inclusive no grupo de risco para hemotransfusão. Em nenhum dos grupos foi observada a ocorrência de eventos adversos como os tromboembólicos. O uso do ácido tranexâmico endovenoso em dose única antes da cirurgia é seguro, reduz o sangramento operatório e a necessidade de hemostransfusão em pacientes submetidos a ATQ

Total hip replacement (THR) is one of the surgical procedures that has the highest success rate in functional improvement and patient satisfaction. The procedure is associated with significant blood loss leading to acute anemia and transfusion requirements in 29.8% of cases. Blood transfusion is not a free complications procedure. Transmitted diseases, anaphylaxis, haemolytic reactions, low availability and financial charges are limiting factors. Antifibrinolytic agents, such as aprotinin and tranexamic acid, have proven to be effective in reducing blood loss, especially in cardiac surgery. Tranexamic acid is a synthetic amino acid derivative of lysine. It inhibits fibrinolysis by reversible blockade of lysine coupling the plasminogen molecule, preventing its activation to plasmin. Its action, therefore, it is in the later stage of clot formation or, more precisely, extending the time of dissolution of the fibrin network. Considering the role of the National Institute of Traumatology and Orthopedics Jamil Haddad (INTO) in the formulation of the national health policy guidelines, the effects of intravenous single dose of tranexamic acid in bleeding and blood transfusion in cementless primary total hip arthroplasty. This is a prospective, randomized study conducted with 256 patients between December 2013 and March 2014. The sample was divided into two groups: patients who received tranexamic acid (ATX group, n =128) and patients who did not (Control group, n=128). The drug administration was carried out by intravenous infusion bolus at a dose of 15 mg/kg. The ATX group showed less decline in Hb and Ht postoperative (p<0.0001), as well as the blood loss volume during surgery, 652.9 mL in the ATX group and 1163.0 mL in the control group (p<0.0001). The need for blood transfusion was reduced from 32% in the control group to 14.1% in the ATX group (p=0.001). Among the patients who underwent blood transfusion, the use of tranexamic acid resulted in a significant decrease in the infused blood volume (p <0.0001). There was a significant reduction in rates of blood transfusion and blood volume transfused in the group with risk factor for blood transfusion (preoperative Hb less than 13 g/dL). The hospital length stay was lower in the group using the ATX, including the group with risk for blood transfusion. In neither group was observed adverse events such as thromboembolic events. The use of tranexamic acid intravenously in a single dose before surgery is safe, reduces the operative blood loss and the need for transfusion in patients undergoing THR